Деньги на койку

Александр Власенко, Дмитрий Уляницкий |  Июль 2010, (№271)

версия для печати

Какой бы путь реформы здравоохранения не избрала бы Украина, она неизбежно столкнется с проблемой нехватки средств. Которую власти пытаются решить, затевая реформу.

Известнейший афоризм сатирика Михаила Жванецкого о том, что «лечиться даром — даром лечиться» в Украине грозит потерять актуальность. Но если быть более точным, утратит смысл первая часть этого крылатого выражения. К такому выводу пришла «ВД» после ознакомления с шестью законопроектами, предусматривающими реформу здравоохранения в стране. Судя по их содержанию, Украина планирует пойти по румынско-молдавскому пути, который заключается… в минимальном реформировании существующей системы.

Как бы поменьше тратить?
За последние 20 лет все постсоциалистические страны Восточной и Центральной Европы, кроме Беларуси и Украины, стали на путь реформирования сферы медицинских услуг. Во всех странах предусматривалось введение обязательного медицинского страхования (ОМС). Мотив был един: нехватка в гос- и региональных бюджетах средств на содержание лечебных учреждений. Посему часть этих затрат попросту переложили на кошельки граждан. Для чего вводился специальный налог, который бременем ложился на работодателя и наемный персонал. Величина этого налога варьируется от 7% (Молдова) до 14% (Румыния, Венгрия) зарплаты. Собранные средства аккумулируются в отдельном фонде, который, в свою очередь, заключает договоры с лечебными учреждениями на оказание услуг и оплачивает их. Во всех странах, за исключением Чехии, эти фонды централизованы и либо непосредственно подчинены Минздраву, либо управляются госкомпаниями. И только в Чехии к этой деятельности допущен частный капитал: из 9-ти работающих там фондов 8 — частные. Однако государство жестко регламентирует их работу.
Налоговые поступления в структуре доходов фонда занимают от 73,7% (Латвия) до 89,8% (Словакия). Остальное вносит государство в виде платежей за социально незащищенные слои населения. В Молдове перечень этих категорий весьма широк: инвалиды, дети, студенты, пенсионеры, безработные, беременные женщины. Тогда как в Эстонии льгота распространяется лишь на лиц, ухаживающих за инвалидами и находящихся в декретном отпуске, а также безработных (до 9 месяцев). Обладателями бесплатных страховок являются также дети, студенты, инвалиды и пенсионеры. Но платежи за них в фонд государство не вносит, что впоследствии вызывает проблемы перерасхода средств.

Выбор врача
Чтобы повысить эффективность использования средств на содержание сферы здравоохранения, все страны оптимизировали систему лечебных учреждений и принцип финансирования их деятельности.

Скорая неотложная помощь была выделена в отдельную службу и переведена на 100%-ное финансирование из госбюджета. А вот финансовое довольствие всех прочих медицинских учреждений стало напрямую зависеть от объемов оказанных услуг, т. е. числа принятых пациентов, а не количества койко-мест. В итоге денег клиники стали получать больше, но качество медицинского обслуживания, предоставляемого в рамках обязательного страхования, в большинстве стран существенно не улучшилось. Тому есть две причины.

Во-первых, стоимость таких услуг везде строго регламентируется государством, и цена часто очень невысока. Поэтому клиникам невыгодно оказывать пациентам услуги, которые компенсирует фонд. Но выгодно оказывать платные услуги, такие, как, к примеру, плановую диагностику и лечение на дорогостоящем оборудовании, поскольку цены на них определяет само лечебное учреждение, а платит за них непосредственно пациент. В итоге к узким специалистам выстраиваются огромные очереди. В Польше доходило до того, что онкобольным приходилось по два-три месяца ожидать МРТ. В Эстонии с 2001 года были введены предельные сроки ожидания приема у врача-специалиста (1-6 недель).

Во-вторых, у врачей в клиниках так и не появился стимул работать эффективнее, поскольку уровень оплаты их труда напрямую не зависел от количества обслуженных пациентов. Исключение составляют только Эстония и Чехия, где фонды заключают контракты непосредственно с врачами.

Также с целью снижения затрат на содержание медучреждений было решено усилить амбулатории, лечение в которых обходится значительно дешевле, чем в стационарах. Как следствие, многие больницы просто прекратили свою деятельность.

Так, в Молдове, на которую в процессе реформирования де-факто ориентируются наши власти, в первый год реформы (1998-1999 гг.) были закрыты все сельские больницы. Стационары остались лишь на уровне райцентров и регионов, но при этом контроль над их деятельностью переходил на общегосударственный уровень. Но параллельно с централизацией специализированной помощи произошла и децентрализация амбулаторной. Людям позволили обращаться в любые поликлиники страны, вне зависимости от прописки и места проживания пациента. Что создало конкуренцию между медучреждениями.

Реформа была также призвана сделать более доступными медикаменты для пациентов. Каждая страна в итоге пришла к созданию списка медикаментов, которые предоставляются бесплатно при лечении в стационаре. А также отдельного списка бесплатных препаратов для определенных льготных категорий. В Молдове он постоянно расширяется, а вот в странах Балтии, к примеру, с наступлением кризиса происходит обратный процесс.

Извилистый путь
Реформирование здравоохранения не избавило постсоциалистические страны от проблем с медициной. Спустя десятилетия власти этих государств по-прежнему ищут оптимальный путь реформ. Законсервировать медицину в малоэффективном, но бесплатном виде (как это сделано в Великобритании и Канаде), или же существенно увеличить ее финансирование, как это сделано во Франции и Швейцарии, либо перестать сдерживать клиники на пути к превращению в полноценные хозяйствующие субъекты, ориентированные на получение прибыли (модель США)? Однозначного ответа нет не только у развивающихся стран, но и у государств Западной Европы и Северной Америки.

Пока же можно говорить лишь о промежуточных результатах реформы у наших соседей. Так, финансирование сферы возросло, но средств по-прежнему не хватает: ни одна из стран Восточной и Центральной Европы не может позволить себе тратить на медицину более 7% ВВП (для сравнения, во Франции, чья медицина по оценкам ВОЗ — лучшая в мире, на медицину тратится 18% ВВП, в США — 23%). Как следствие, часть медицинских услуг официально стала платной. Наравне с традиционно оплачиваемыми пациентами косметологией и стоматологией к таковым были отнесены и большинство дорогостоящих, сложных операций, а также диагностические исследования.

В большинстве стран уровень оплаты врачей напрямую не был привязан к результатам их труда, что создало почву для коррупции. Специалисты в новых условиях чаще стали заниматься частной практикой, порой работая в одном и том же кабинете (до обеда — бесплатно для пациента, по контракту с клиникой, после обеда — в качестве частного предпринимателя с собственным прейскурантом услуг).

Впрочем, несмотря на все недочеты, у реформы есть одно неоспоримое преимущество — она изменила природу взаимоотношений между пациентами и клиниками, вынудив последние следовать принципу «деньги ходят за клиентом». Лечебные заведения стали работать в конкурентном поле, получив возможность не просто зарабатывать средства, но и тратить их по собственному усмотрению. Пускай и в пределах, дозволенных Минздравом. Главврач стал менее зависим от чиновников и более — от коллектива клиники и результатов ее деятельности. Неэффективные медучреждения попросту были закрыты.

Но в Украине, судя по законопроектам, подготовленными Камбином, власти не готовы к таким радикальным шагам. Лечебные учреждения предлагается оставить в коммунальной собственности. В итоге мы получим ситуацию, при которой финансировать деятельность поликлиник и больниц будет одна структура (фонд), устанавливать правила — другая (Минздрав), а принимать решение о закрытии — третья (местные власти). Как следствие, главврач будет вынужден лавировать между министерскими чиновниками и региональными властями. Говорить о здоровой конкуренции между лечебными заведениями в этих условиях не приходится, что ставит под сомнение саму целесообразность проведения реформы. Оная для пациентов сведется лишь к дополнительному побору в виде налога на ОМС. При этом существующая неэффективная система управления медучреждениями, предусматривающая вливание в них денег вне зависимости от количества и качества оказываемых услуг, неизбежно приведут к реформе снизу. Это приведет к тому, что мало-мальски платежеспособные пациенты будут лечиться исключительно в частных клиниках, в том числе за рубежом. А бесплатная медпомощь станет услугой для бедных, которым все равно придется стимулировать врача деньгами в конверте. Рано или поздно уровень неформальных платежей превысит официальный, что станет последним шагом на пути к исчезновению социальной солидарности, на которой держится любая государственная система здравоохранения. И у наиболее платежеспособных пациентов, забывших дорогу в бесплатные клиники, неизменно возникнет вопрос: а почему они вообще должны платить налоги на содержание больниц, услугами которых они не пользуются?

Мирча Буга: «За последние шесть лет в Молдове финансирование больниц увеличилось в пять раз»